様式第１号（第10条関係）

件　名（※必須）	（案件名）	
氏　名（※必須）		年齢	歳	性別	男・女	
住　所（※必須）		
意見提出者の区分
（住所が管外の方のみ）	該当する番号に○を付け、必要事項をご記入ください。
　１　管内の事業所等に勤務している。
（会社名等：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　２　管内の学校に在学している。
（学校名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　３　この案件に直接的な利害関係を有している。
（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
電話番号(※必須)		
メールアドレス		
【意見等記入欄】（※必須）	
※提出されたご意見等の内容について、確認のため連絡させていただく場合がありますので、必須項目については、必ずご記入ください。
※法人その他団体については、「住所」欄に事務所又は事業所の所在地、「氏名」欄に名称及び代表者氏名をご記入ください。
※記入していただいた個人情報は、公表しません。また、今回の意見提出以外の目的での使用はいたしません。
※いただいたご意見とそれに関する消防組合の考え方は、個別に回答いたしません。また、住所、氏名が未記入のもの、当該案件に関連のないご意見などに対しましては、消防組合の考え方をお示しできない場合があります。
※意見等記入欄が足りないときは、別紙を添付してください。	※記入不要（受付用）

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